Qui sauver et qui laisser mourir?

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Faguowenhua et The Art Newspaper China présentent une nouvelle rubrique afin de partager avec le public chinois quelques grandes voix de la pensée française dont les réflexions, nourries de l’expérience inédite de la crise planétaire déclenchée par la pandémie du covid-19, nous aident à décrypter le présent et à questionner le « monde d’après »

Choisir qui sauver et qui laisser mourir? Le tri, enjeu d’éthique et de démocratie
Frédérique Leichter-Flack
Professeure de littérature à l’Université Paris Nanterre, spécialiste d’éthique, membre du Comité d’Éthique du CNRS
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Qui sauver, qui laisser mourir ? Comment choisir à qui donner une chance et à qui la refuser, quand on ne peut pas soigner tout le monde ? Dès les premiers témoignages des médecins exerçant dans les régions les plus touchées par l’épidémie, la sidération s’est emparée du grand public français : allait-on vraiment devoir trier les malades ? La même question angoissée résonnait à New York, à Londres, ou à Madrid. Deux semaines avant nous, les dilemmes de nos voisins italiens, dans les hôpitaux saturés de Milan, avaient frappé d’effroi tout le monde. Partout où, sous le regard de leurs opinions publiques, les démocraties occidentales faisaient face à l’afflux de malades en détresse respiratoire, le problème éthique du triage médical est soudainement entré dans le débat public.

Certes, on a alors tout fait, en France, pour augmenter le stock de ressources et s’épargner d’avoir à choisir les sacrifiés : des milliers de respirateurs supplémentaires ont été mis à disposition, des personnels supplémentaires ont été formés sur le tas aux soins spécifiques de la réanimation, et l’on a même organisé, au pic de l’épidémie, à grands frais, de spectaculaires transferts de patients d’une région à l’autre de la France. Ainsi, au cours de la première vague épidémique, on a pu en grande partie échapper aux choix tragiques, et les hôpitaux ont tenu le choc. Mais le problème du tri, jusque là cantonné au huis clos médical, est brusquement devenu un sujet ‘grand public’. Et plus encore que les statistiques sur le nombre de morts, la perspective terrifiante de devoir « trier entre les vies », a incarné l’horreur de la pandémie aux yeux des Français. Nos démocraties reposent sur le principe fondamental de l’égalité de valeur des vies. N’étions-nous pas, avec ce spectre du tri, au seuil d’un point de rupture civilisationnelle ?

Bien sûr, trier entre les vies fait horreur. Décider qui vivra et qui mourra, c’est une ligne rouge morale. Mais les belles âmes qui s’offusquent qu’on « trie » les malades éligibles à l’accès en réanimation, qui se scandalisent du principe même du tri, acceptent en réalité sans le dire une autre forme de tri : celui selon le principe du ‘premier arrivé, premier servi’ – pour ne même pas mentionner encore d’autres systèmes possibles de répartition des chances fondés sur l’arbitraire, l’argent ou l’influence. Accueillir les malades dans l’ordre où ils se présentent, et se résigner à ne plus pouvoir accueillir du tout ceux qui arriveraient plus tard, une fois tous les lits de réanimation déjà occupés, pourrait certes paraître à certains moins inconfortable moralement que l’acceptation de la responsabilité d’oser « déplacer la main de l’ange de la mort », mais cela n’aurait rien de juste. Et surtout, cela aggraverait le bilan. Loin d’être seulement l’abomination morale que l’on redoute, le triage a précisément été inventé, en médecine de guerre, pour remettre de l’efficacité, de la justice et du sens, là où ne régnait que l’aléa du fléau : pour reprendre le contrôle du destin de la collectivité menacée de destruction. Le médecin trieur n’est pas là pour « jouer à Dieu », il n’est pas là pour dire qui aura ou non droit à la vie, mais pour sauver le plus de vies possible, en refusant de se cacher derrière la Providence ou l’aléa. Inventé sur les champs de bataille par le chirurgien en chef des armées de Napoléon, Larrey, au tournant du 19e siècle, le triage cherchait à articuler efficacité et justice au service de l’intérêt collectif : sur un champ de bataille jonché de blessés, on ne doit pas s’arrêter auprès du premier blessé rencontré, et encore moins se hâter auprès du plus haut gradé, mais au contraire évaluer rapidement l’état de tous les blessés quels qu’ils soient, pour décider d’une répartition des ressources qui maximise le nombre de vies sauvées. Ce qui peut conduire, sous la contrainte, à décider de laisser mourir ceux qui, trop gravement atteints, demanderaient trop de temps et trop de ressources médicales pour de trop faibles chances de survie.

Cette impression d’une inversion de priorité est difficile à admettre. Car le « triage », tout le monde en connaît la forme ordinaire, celle de la priorisation par liste d’attente à l’accueil des urgences hospitalières : en temps normal, les cas les plus graves ont priorité, les moins graves peuvent attendre. Ce qui est alors rationné, c’est le temps d’attente, la rapidité de prise en charge, mais chaque victime, qu’elle soit jeune ou dans la force de l’âge, riche ou pauvre, soutien de famille ou célibataire, chef d’entreprise ou SDF, reçoit les ressources médicales les plus adaptées à ses besoins, à égalité de valeur des vies. Mais si les services sont débordés, si la pénurie s’installe, le triage d’urgence collective bascule dans une logique de catastrophe. S’opère alors le basculement d’une médecine individuelle, qui donne à chacun tous les soins dont il a besoin au regard de son état, à une médecine collective, qui oblige le sauveteur à prendre en compte, à côté de la victime qu’il a en face de lui, les besoins de tous les autres malades. L’intérêt collectif compte : l’impératif de maximiser le nombre de vies sauvées, avec les ressources limitées dont on dispose, peut justifier d’affirmer d’autres exigences éthiques que celle de la loyauté et du dévouement à l’égard du patient individuel, ou que celle de l’égalisation des chances que constitue d’ordinaire la priorité donnée aux plus vulnérables. La justice distributive, l’utilitarisme, l’efficience (qui rappelle que les ressources médicales rares ne doivent pas être gâchées), ces principes s’invitent dans le jeu en situation de catastrophe. Deux variables principales sont ainsi mises en avant : le pronostic et l’espérance de vie. Plus le décalage entre ressources et besoins est grand, plus on aura tendance à basculer dans des pratiques de tri dégradées, et à s’abstenir d’un usage « compassionnel » des ressources médicales : pour les malades trop âgés, ou ceux dont la santé était déjà mauvaise avant le Covid, on n’essaiera alors même pas.

Certes, en temps normal aussi, les urgentistes et les réanimateurs ont l’habitude du tri : la réanimation n’est pas une indication thérapeutique retenue pour tous les patients, les plus âgés sont souvent réorientés d’emblée vers les soins palliatifs où on les accompagnera sans souffrance vers leur mort. Mais en temps normal, ces décisions restent prises dans le huis clos du staff médical. Le contexte actuel provoque une visibilité médiatique soudaine du tri, qui n’est pas sans risque. La conscience des contraintes de pénurie change la perception des décisions de non-réanimation : pour beaucoup de familles de victimes, il peut y avoir un soupçon que peut-être, tout ce qui pouvait être tenté ne l’a pas été, ce qui peut être vécu comme une violence et une injustice supplémentaire dans leur deuil. Ailleurs, dans une autre région, dans un autre moment, dans un autre hôpital, est-ce qu’on n’aurait pas donné une chance à la survie ? L’évaluation du pronostic n’est pourtant pas une science exacte…
Aussi est-il important, dans le contexte actuel, de protéger les médecins contre les risques de l’incompréhension ou de la colère du public, et en particulier, contre les risques judiciaires. Il faut faire comprendre au grand public qu’il ne peut pas attendre en situation de catastrophe les mêmes standards de soin qu’en temps normal, en dépit du dévouement des médecins : pour eux aussi, pour eux surtout, la perspective du renoncement à la « rule of rescue » est un crève-cœur… Mais il faut aussi s’assurer que les décisions prises sur la ligne de front, dans l’urgence, respectent des normes éthiques : collégialité de la décision, équité du processus, non-discrimination, respect de la dignité des personnes, transparence, communication avec les familles… Si l’état de catastrophe peut impliquer une suspension provisoire des normes ordinaires, celle-ci doit cependant rester mesurée, surveillée, et proportionnée à la gravité en constante évolution de la pénurie. Pour ne pas porter tout seuls le poids de ces dilemmes, les médecins trieurs doivent être épaulés par des recommandations nationales, qui elles-mêmes doivent être homogènes à l’échelle de la nation pour espérer être acceptables socialement. Et des commissions d’éthique sont aussi sollicitées, hôpital par hôpital, pour aider à la prise de décision, car des grands principes aux cas particuliers, l’articulation n’est pas toujours évidente. Ces commissions éthiques locales peuvent servir non seulement à partager à plusieurs le fardeau moral, mais aussi à laisser un espace pour l’appréciation des situations particulières – pour pouvoir prendre en compte, à l’échelle locale mais dans le cadre d’une procédure protégée de l’arbitraire ou de l’influence, des enjeux relevant de l’émotionnel, du compassionnel, ou du symbolique... Le questionnement sur les processus de décision rebondit cependant, car il n’y a pas de manière neutre de raconter des cas cliniques. Quels détails personnels autorise-t-on à partager ? Que doit-on savoir d’un patient, de son histoire, de son entourage relationnel, pour prendre une décision juste ?

Un point en particulier a attiré l’attention, et provoqué la controverse : l’âge des patients. Quel rôle doit-il jouer dans les décisions de réanimation ou d’interruption des traitements ? Certains se sont inquiétés que le sort des malades âgés ait pu, au pic de la vague, servir de variable d’ajustement face au risque de saturation des services de réanimation. Mais le facteur de l’âge ne doit pas être interprété de travers. Il n’est pas mobilisé pour hiérarchiser les vies, mais seulement comme un indicateur de pronostic, un indice fiable de la capacité à supporter deux ou trois semaines d’intubation très éprouvantes pour l’organisme. Ce n’est pas pour « faire de la place aux jeunes » que des personnes âgées sont exclues de la réanimation et envoyées directement en sédation terminale. Mais parce qu’elles sont jugées trop fragiles pour que la réanimation vaille la peine d’être tentée.

Cependant, face à une pénurie de ressources médicales plus grave encore, le débat pourrait bien être rouvert : s’agit-il de maximiser le nombre global de vies sauvées, ou le nombre global d’années de vies sauvées ? Différentes traditions de réflexion en éthique invitent à interroger plus avant cette question de l’âge dans la perspective d’un questionnement sur la justice distributive. Si les critères médicaux devaient se révéler insuffisants pour trier les malades et empêcher la saturation des urgences, quels critères extra-médicaux faudrait-il envisager ? L’utilité sociale ne doit pas entrer en ligne de compte, rappellent les comités d’éthique. Faudrait-il alors tirer au sort ? Ou assumer de prioriser les plus jeunes, qui ont encore tout leur cycle de vie devant eux, qui ont donc tout à perdre à mourir trop tôt, plutôt que les plus âgés, qui ont fait leur temps et pour qui chaque année supplémentaire est en somme un « bonus » ? De fait, pour la sensibilité occidentale, la mort prématurée d’une personne encore jeune est perçue comme plus scandaleuse, plus injuste. Mais cette priorité tacite aux plus jeunes reste culturellement marquée, et les justifications qu’on chercherait à en donner ne vont pas de soi. Faut-il soutenir qu’on n’a pas le même besoin de vivre, pas les mêmes attentes en termes de projection dans l’avenir, pas le même droit à compter sur une prolongation de vie à 80 ans et à 40 ans ? La métaphore des « fair innings », empruntée au jeu de cricket, a été proposée par des chercheurs américains en éthique pour traduire cette idée que chacun, à la naissance, devrait pouvoir prétendre à un nombre raisonnable d’années de vie… Mais c’est une idée peu opérationnelle. Nous sommes inégaux devant l’âge, nous l’habitons très différemment les uns des autres. Ne serait-il pas trop risqué de discuter collectivement d’un âge au-delà duquel il serait, sinon « normal » de mourir, du moins « pas anormal » de voir son existence interrompue ? La puissance tragique du sujet du tri, dans le contexte de cette crise épidémique, emporte avec elle le poids de traumatismes historiques, de résonances douloureuses dans l’imaginaire collectif, qui compliquent évidemment la discussion. Ainsi, le souvenir des pratiques d’eugénisme et d’envoi à la mort des plus faibles et des non productifs, sous l’occupation nazie, joue sans doute un rôle important dans notre sensibilité à fleur de peau sur la question de l’âge. Confrontés en revanche à un choix immédiat à faire entre deux patients à pronostic égal, rares seraient sans doute les Français qui se refuseraient à appliquer sur le terrain une priorité tacite au plus jeune, d’autant plus que le différentiel d’âge entre les deux patients serait important.

Au-delà de l’accès en réanimation au moment du pic épidémique, le sujet du tri et de la priorisation va nous accompagner durablement : face à la pénurie, nous avons dû, en France, rationner les masques, c’est-à-dire les moyens de protection contre le risque de mort ; bientôt, nous aurons encore à distribuer des vaccins, au fur et à mesure de leur production. Dans quel ordre ? Qui protéger d’abord, qui laisser exposé au virus ? N’est-ce vraiment qu’une question d’expertise ? Les places en réanimation ne sont que la pointe la plus visible de l’iceberg, mais toute la chaîne des soins, même en dehors de l’épidémie, est concernée par cette question du rationnement, le plus souvent insuffisamment discutée publiquement. La dramatique et soudaine visibilité du tri dans le contexte de l’épidémie aura au moins permis de s’apercevoir enfin qu’il y a, en tout temps, du rationnement en santé publique, que la question des critères de priorisation y est un sujet essentiel, et qu’il serait peut-être temps pour la démocratie de s’en mêler.

Cette discussion collective n’est assurément pas facile à mettre en place. Mais il importe que les pratiques de priorisation morale reflètent les valeurs de la population à l’échelle de la nation tout entière, les représentations qu’elle se fait d’elle-même et de ce à quoi elle tient : c’est la condition de leur acceptabilité.Difficile, sans doute, de demander son avis au public au cœur même de la crise. Mais l’exercice de retour d’expérience, après coup, devra inclure une réflexion sur les méthodes à mobiliser pour s’assurer que les processus de tri soient justes. Mal compris, mal pensé, il peut constituer une violence morale aux effets destructeurs sur le tissu social et la cohésion nationale : au-delà du seul cercle médical, le tri est un enjeu démocratique majeur.
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Dernière modification : 02/08/2021

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